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第一部分：基本情况 |
1 姓名
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性别
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生日
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年龄
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身高
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体重
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2 单位电话
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家庭电话
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移 动电话
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3 家庭住址
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邮编
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4 EMAIL地址
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| 5 现在职业（包括公司名称、就职时间）
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| 6 你的婚姻状况：(选择好后填入下面文本框中)
(1) 单身
(2) 恋爱
(3) 已婚 多长时间________
(4) 未婚，但与人同居 多长时间________
(5) 分居 多长时间________
(6) 寡（鳏）居 多长时间________
(7) 离婚 多长时间________
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| 7 有无孩子？有，请列出名字和年龄
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| 8 你的最高学历（包括学校和专业）
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| 9 你都在哪些学校读过书？（包括城市、校名和入校时间）
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| 10 你参加过电视节目吗？参加过，请列出节目名称和日期
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| 注：请列出你允许我们作为参考可以联系的人，以便我们对你做更多地了解。 |
| 11 你的两个最要好的朋友的姓名和电话
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| 12 你的两个最亲近的亲戚的姓名和电话
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第二部分：家庭和生活 |
| 13 为什么你觉得应该被《灰姑娘与天鹅》节目选中？
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| 14 如果你被《灰姑娘与天鹅》选中，列出你希望改变的所有事情：
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| 15 你最不喜欢身体的哪些部分？是否总能感觉到它的存在？如果不，什么事情让你改变了自己对自己形象的看法？
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| 16 你的外貌在哪些方面影响了你的生活？
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| 17 如果参加了《灰姑娘与天鹅》，你的生活在哪些方面会被改变？
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| 18 告诉我们，你与你父母的关系？
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| 19 告诉我们，你与你兄弟姐妹的关系？
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| 20 告诉我们，你与你伴侣的关系？
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| 21 告诉我们，你与你朋友的关系？
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第三部分：就医情况 |
| 22 你最近5年有否因大病接受过治疗？
(1) 有
(2) 没有
(3) 如果有，请详细描述就医过程，用药困难，以及治疗结果
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| 23 你有无过敏症（包括：药物、食品、花粉、灰尘等）？现在是否在接受治疗？
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| 24 最近一次什么时候你因生气而摔、砸、踢、扔过东西？请给出详细原委。
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第四部分：创造性的机会 |
| 25 简短陈述：为什么我们要选择你，而不是别人，参加《灰姑娘与天鹅》真人秀？
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| 26 除了外貌的改变，你最大的梦想是什么？
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| 27 你曾经接受过整形手术么？如果接受过，请列出手术细节和做这些手术的原因。
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| 28 你愿意推荐其他人参加《灰姑娘与天鹅》整容真人秀吗？我们同时征集下列选手参加节目：“最好的朋友”、“母亲和女儿”、“夫妇俩个”、“姐妹俩”、“同事”等特别组合。如果愿意，请列出他们的名字、电话，并说明为什么你希望他们参加《灰姑娘与天鹅》？
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