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1、您目前的住房条件如何？
很好
较好
一般
较差
很差
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2、您目前的居住环境如何？
很好
较好
一般
较差
很差
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3、您目前所获得的社会保障（例如：社会保险、社会救济、社会福利等）如何？
很高
较高
一般
较低
很低
没有
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4、您目前的经济收入如何？
很高
较高
一般
较低
很低
没有
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| 二
(如果您 目前没有工作，请直接跳至第 7 题) |
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5、您对现有工作是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
| 6、最近一个月，您的工作效率如何？
很高
较高
一般
较低
很低
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7、最近一个月，您是否在学习（包括在校学习、进修、培训和自学各种技能）？
经常主动学习
有时主动学习
在别人督促下学习
很少学习
几乎不学习
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8、您对最近一个月的学习效果评价如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
|
9、最近一个月，您帮助过别人吗？
总是
经常
有时
偶尔
从不
| 10、最近一个月，您从别人那里获得过帮助吗？
总是
经常
有时
偶尔
从不
|
11、最近一个月，您与家人有联络吗？
总是
经常
有时
偶尔
从不
|
12、最近一个月，您与家人主要谈论哪一方面的问题？
身体
工作学习
休闲娱乐
恋爱/婚姻
人际关系
思想
情绪
其它
|
13、最近一个月，您与朋友有联络吗？
总是
经常
有时
偶尔
从不
|
14、最近一个月，您与朋友主要谈论哪一方面的问题？
身体
工作学习
休闲娱乐
恋爱/婚姻
人际关系
思想
情绪
其它
|
15、您觉得您的家人对您的尊重程度如何？
非常尊重
比较尊重
一般
不太尊重
很不尊重
|
16、您觉得社会上的人对您的尊重程度如何？
非常尊重
比较尊重
一般
不太尊重
很不尊重
|
17、最近一个月，您觉得您的家人之间相处和睦吗？
非常和睦
比较和睦
一般
不太和睦
很不和睦
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18、最近一个月，您觉得您与同事之间相处融洽吗？（如果您目前没有工作，请评价与同学/邻居的关系）
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
很不融洽
不适用
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19、最近一个月，您感到别人给您的人际关系方面的支持如何？
很多
较多
一般
较少
很少
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20、您对最近一个月的人际关系处理评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
|
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21、最近一个月，您的睡眠质量如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
22、最近一个月，您的精力如何？
总是精力充沛
多数时候精力充沛
一般
常有疲劳感
总是非常疲劳
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23、最近一个月，您的食欲如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
24、最近一个月，您的性生活质量如何？
很好
较好
一般
较差
很差
不适用
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25、您对最近一个月的身体健康状况评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
|
|
|
26、最近一个月，您是否觉得精神负担重，有压力？
总是
经常
有时
偶尔
从不
|
27、最近一个月，您是否觉得情绪易波动，如急躁、易发脾气、易伤感等？
总是
经常
有时
偶尔
从不
|
28、最近一个月，遇到事情需要您作出决定时，您的决断力如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
29、您对最近一个月的心理状况评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意 |
| 六
(如果您目前没有成家，也没有恋人，请直接跳至第九部分) |
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30、最近一个月，您与配偶/恋人之间的感情如何？
亲密无间
比较亲密
一般
比较冷淡
濒临破裂
|
31、您对目前的婚姻/恋爱状况评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
|
32、最近一个月，您与配偶/ 恋人之间发生冲突的频率是？（如果您选择5，已婚者请跳至第七部分，未婚者请跳至第九部分）
总是
经常
有时
偶尔
从不
|
33、您与配偶/ 恋人之间发生冲突最主要的一个原因是：
经济支配
工作问题
家务分工
休闲娱乐
共处时光
对待朋友
对待父母
对待子女
其他
|
34、您与配偶/ 恋人之间发生冲突后的解决方式一般是：
我先表示和解
他/她先表示和解
有时我先表示和解，有时他/她先表示和解
双方冷静沟通
我请别人帮助和解
他/她请别人帮助和解
不了了之
其他
|
35、您与配偶/ 恋人之间发生冲突，您认为一般主要是谁的责任？
我的责任
他/她的责任
双方都有责任
具体情况具体分析
其他
|
|
36、目前，您所承担的赚钱养家方面的支出，占您经济收入的百分比是：
20％以下
21－40％
41－60％
61－80％
81％以上
|
37、目前，您所承担的操持家务方面的劳动，占您家所有家务的百分比是：
20％以下
21－40％
41－60％
61－80％
81％以上
|
| 八(如果您目前没有子女，请跳至第九部分；如果您有多个子女，请回答与最小一个孩子有关的情况) |
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38、总体而言，您在教养孩子的过程中，对孩子的要求程度如何？
很高
较高
一般
较低
很低
|
39、总体而言，您在教养孩子的过程中，给孩子的关怀程度如何？
很高
较高
一般
较低
很低
|
40、总体而言，您觉得您的教养方式对您孩子的效果如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
41、总体而言，您的孩子各方面表现如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
42、您与孩子的关系如何？
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
很不融洽
|
|
|
43、目前，您对自己的才能评价如何？
很高
较高
一般
较低
很低
| 44、目前，您对自己的外貌评价如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
45、您对社会提供给您的资源和机会评价如何？
很好
较好
一般
较差
很差
|
46、您对最近一个月的业余娱乐活动评价如何？
非常丰富
比较丰富
一般
不太丰富
很不丰富
|
|
47、最近一个月，您对生活充满信心与希望吗？
总是
经常
有时
偶尔
从不
| 48、您对目前生活质量的总体评价是：
很高
较高
中等
较低
很低
|
49、总的来说，您觉得幸福吗？
非常幸福
比较幸福
一般
不太幸福
很不幸福
|
50、您认为幸福是什么？（请选择下拉菜单后再于选项前方方框内打勾)
有很多朋友
有自己的兴趣爱好
有美好的恋爱/婚姻关系
有份好工作
家庭和睦
儿女有出息
儿女孝顺
身心健康
拥有知识和技能
物质生活条件好
其他
请选择您认为最重要的一项
请选择您认为次重要的一项
请选择您认为再次重要的一项
|
|
1、您的年龄
16以下
16－18
19－22
23－26
27－30
31－35
36－40
41－45
46－50
51－55
56及以上
| 2、您的性别
男
女
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3、您十六岁以前主要生活在
农村
乡镇
城市
其他
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4、您目前生活的地区
省 区：
城 市：
|
5、您的最高教育程度（包括成人教育）
初中及初中以下
高中(职高、中专)
大专
大学本科
硕士
博士及以上
|
6、您家一起居住的人口数目是
1
2
3
4
5及以上
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7、您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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8、如果您目前没有结婚，那么您的个人状况是（如果您已婚，请跳至第9题）
单身
有关系稳定的恋人
有关系不稳定的恋人
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9、您目前有子女吗？
有
没有
|
10、您目前的个人月收入（元/月）：
无
低于800
800-2000
2000-4000
4000-6000
6000-8000
8000以上
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11、您目前的职业状况是
学生
军人
公务员
经理人员
私营企业主和个体工商户
专业技术人员（专家、教师等）
办事人员
商业服务人员
产业工人
农业劳动者（即农民）
无固定职业
离退休人员
其他
|
12、最后，如果您对本问卷有什么建议，或对生活质量与主观幸福感有什么感受，请您不吝赐教，把您的建议和感受写在下面的横线上。再次感谢您的参与！祝您幸福！
建议
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14、以下信息只是便于我们与中奖者联系，可不填写
E-Mail:
联系方式（请详细注明邮编和地址）:
手机号码:
身份证号码:
固定电话:
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