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脸小的人，上镜好看，嫩牛五方脸，尘土气息扑面而来▼
国人崇尚鹅蛋脸或者瓜子脸，结果大部分人的腮帮子比较大，人在江湖漂，哪能不挨刀，太方的脸削骨磨骨是很有必要的
下颌角手术主要是为了去除肥大的下颌缘和一部分咬肌，手术在口内进行，危险系数高不高？会不会留疤？出血怎么办？
本 期 大 咖▼
汪济广副教授、副主任医师，在第四军医大学获得颌面外科博士学位，并在华西医科大学进行博士后临床研究工作，是中国第一批整形全能博士后（博士后证书号：3555）
嫣然天使基金第一例腭裂患儿的主刀医生、亚洲面部整形外科学会会员、自体脂肪移植意向技术专利持有人，完成多项实用性很强的临床与基础研究，高质量完成各种外科手术2000余例，为众多影视明星进行综合整形，深得圈内艺人的信任及好评。
在业内首先结合整形外科理念对下颌角、颧弓截骨颧面部缩小、颏部前移后退等综合整形进行系统研究，提出了结合CT数字化面中部及面下部缩窄的全新手术设计理念和独特手术方法，并结合埋没导引技术，真正解决了整形外科由于面部骨骼改变而致使表情肌下陷或不自然的整形难题，并使术前设计数字化，手术效果，另外在复杂鼻部综合整形和面部年轻化外科方面有很深造诣▼
提到下颌角手术，大出血？生命危险？窒息？这些词容易让人闻虎色变。网上整形达人分享自己手术历程的案例并不少见，并没有几位医师会从自己手术操作的角度，直观解读下颌角手术。
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以下转载内容获得汪济广独家授权
《下颌角手术中的注意要点》
以前经常和我颌面外科出身的兄弟们讨论下颌角大出血的问题，本人做了那么多下颌角手术没经历过大出血，终于有一天自己也遇到了，所幸处理得很好，病人也早已恢复。现在把自己经历的经验和被分享到的经验和大家分享一下
单纯下颌角手术，口内气管插管全麻，第一侧手术顺利，第二侧在锯骨锯到下颌后缘时突然看到约2mm直径的血柱喷出约2cm高，立即闪出一个念头：坏了，血管断了！本能地两块长纱布塞紧加口外压迫，过了5分钟看出血不是很厉害，把没锯下的骨块锯下来了，再填塞压迫。
先缝未出血侧伤口，再缝合出血侧伤口，输液管引流。加压包扎。观察还是不断有血渗出，放心不下，又在降压条件下，准备了10根缝在一起的碘仿纱布，打开缝合，清理血凝快，不断有血渗出。塞入10根碘仿纱条，口外压迫观察半小时，逐渐还是有些渗出。
最后为安全起见，在下颌后缘皮肤做约3cm长的切口，逐层分到骨面，发现是面后静脉问题，可靠结扎止血，口内严密缝合，口外伤口皮片引流。术毕观察无异常后拔管回病房。术后2天拔引流，7天拆线。病人后来对外形很满意，口外切口疤痕也不明显
以前见过一个大夫做下颌角，缝完伤口后突然出血，填塞加口外加压包扎后止住，术后第三天重新打开伤口后已无明显出血，清创缝合放引流后痊愈
我的一个师弟告诉我，他也曾经遇到过面后静脉出血，最终也是口外切开止血，但他不慎没处理好腮腺尾叶，术后出现腮腺漏，术后好一通麻烦
还听说过有一个医院做下颌角术中突然面动脉大出血，他们请的是一位从美国回来的麻醉师，非常有经验，在医生慌神的时候，抢过一个大针经皮一下子就把面动脉给缝住了
我在遇到自己的出血病例之前都知道前面几位的处理，我在塞碘仿纱布的时候可能塞得还是不够，按柳大烈教授的经验，要塞20条纱布，可能也不需要切开止血。切开止血要注意不能损伤面神经下颌缘支，还要注意腮腺尾叶一定要处理好，腮腺漏处理起来也很麻烦
做下颌角手术还是要慎重！下颌角手术和任何手术一样，有三个环节的注意要点：术前、术中、术后
一、术前
1、既往病史和个人史：有两点做特殊说明，抑郁症患者和月经期问题。如果下颌角大是造成患者抑郁的一个重要原因的，在药物控制正常一段时间后可以手术，术前一定要交待清楚术后的肿胀期问题，术后继续服用抗抑郁药（本人遇到过两例），和麻醉师探讨过，抗抑郁药不影响麻醉。
月经期原则上不做，但手术当天来月经的，月经量一般不大，多由紧张导致月经提前，可以在有经验的麻醉师控制降压的情况下手术（本人做过3例）
2、体检：体温、脉搏、呼吸、血压。口腔内有无急性炎症表现，扁桃体有无肿大。血压不正常的、体温高的、尤其是扁桃体肿大的坚决不做
3、化验检查：血尿常规、凝血四项、肝肾功、血糖、乙肝丙肝检查、梅毒血清学检查、艾滋病检查。以前是查出凝血时间，十几年前在华西和四军大分别遇到过一例出凝血时间正常而术中术后渗血特别多的，据血液科同事说，出凝血时间不能真实机体出凝血功能状态，必须查PT、APTT。有传染病的一定要保护好医生自己。
4、特殊检查：心电图、胸透、头颅X线片，不是口腔颌面外科出身的医师可能不知道，颌骨内是可能长肿瘤的，比如说颌骨中心性血管瘤，如果万一碰到了很难收场。所以没有颌骨X线片是不允许做下颌角手术的，照不了曲断片的要照头颅正侧位，三维CT要有能显示内部结构的半透明片，术前下牙槽神经管的位置也须明确
5、麻醉前准备：术前至少6小时的禁食水是必须坚持的，据说有些手术操作成功术后出现意外的和此有关。
6、麻醉选择：最好是插管全麻，以前也做过静脉加局麻的，现在想起来有些后怕，最近几年所有的颌骨手术全部是插管全麻。插管全麻是最安全的
二、术中
麻醉管理非常重要，不了解水平、不熟悉的麻醉师我是不敢用的，术中麻醉有问题要果断停止手术，我有一次术中麻醉报告血氧不稳定，捏皮球正常后一会又往下掉，赶紧停手术下台，过后会诊分析是插管过深，插到一侧支气管导致血氧不足
后来二次手术很顺利。还有一点很重要，是从美国护士那里学来的，他们铺无菌巾时一定把插管和呼吸机连接管的接头露出来，术中来回搬动头部很可能脱管，发现不及时也是危险的
主刀医生方面，没把握的医生不要随便试，术者最好是颌面外科出身，N年前有位普外出身的大夫在某医院试刀，把髁状突给一块拿下来了还不认识，又不懂怎么处理，造成重大伤害。
在预防大出血方面，合理用好保护性拉钩是非常重要的；合理的术式和锋利的工具是预防意外骨折的关键；口外切口对神经损伤的可能性远远超过口内切口，口外切口必须穿过面神经下颌缘支所在的解剖层次，所以要尽量避免使用口外切口。
三、术后
术后管理的关键还是在于术中的顺利，手术做得漂亮，护理起来不费事；手术做得不好，护士也没办法。护理主要是呼吸道的管理，脸侧向一边，及时吸出口腔内分泌物
包扎不能太紧，术中如果止血不彻底，包扎再紧是没有用的，太紧还会压坏软组织，尤其是下颌角和颏部同时做手术的，一定不能包扎过紧。使用弹力绷带的一定要注意，弹力绷带的使用不能超过也没必要超过12小时，使用弹力绷带4小时后就可以还用颈颌套
最后，思考一个问题，怎样才能当好一个整形美容外科医生，自己总结了一下，要有“三心”，达到“二意”。三心是：责任心、爱心、专心；二意是：求美者满意，医生自己满意
责任心：不会做或做不好的手术不做，自己状态不好时不做手术，求美者身心状态不适于做手术的不做；爱心：对待要做手术的求美者要像对待亲人一样爱护和尊重；专心：做手术时要心无旁骛，专心致志，小的分神和疏忽可能会造成不良后果，这是我自己理解的“三心”。
