A型肉毒毒素使用5要素

　　（文：整形专家孙玮骏 微博）

　　文章原标题：A型肉毒毒素使用5要素：剂量、稀释度、弥散、持续时间和原则

　　目的

　　更新皮肤科整形美容医师关于肉毒毒素头颈部注射美容过程中的一些新的观点，并为肉毒毒素安全有效的使用提供一些指导性的建议。文章将从适应症、推荐剂量及稀释度、推荐的保藏方法和注射技巧等几个方面进行综述。

肉毒素

　　解剖学及病人选择

　　首先进行注射的医师必须熟悉掌握面部的解剖结构，其次进行操作的医师必须意识到对某块肌肉或某个肌群进行注射时继发的代偿机制。

　　选择合适的病人是注射治疗成功的前提。要提醒患者注射肉毒毒素只能改变动力性皱纹，由于光线性损害或年龄老化形成的深部皱纹不能得到很好的改善。肉毒毒素注射的绝对禁忌症包括：注射部位感染者，过敏体质或对本品过敏者。相对禁忌症包括：心理期望值过高的患者；靠面容维持生计的患者（演员）；重症肌无力、Eaton-Lambert综合征等神经肌肉疾病患者；正在服用与本品存在相互作用的药物的患者，如：氨基糖苷类抗生素、青霉胺、奎宁及钙拮抗药等；孕妇及哺乳期妇女。仅有少数怀孕前或怀孕早期及晚期曾注射过肉毒毒素的个案报道，并未发现任何不良反应。只有一例有自然流产病史的女性在注射后发生了流产。

　　肉毒毒素注射能够干扰全麻后神经肌肉阻滞监控，因为神经肌肉阻滞通常通过监控支配眼轮匝肌的面神经来实现。所以患者如果在进行全麻前一个月内注射过肉毒毒素需要告知麻醉医生，这部分患者可以通过监测控制拇收肌的外周尺神经替代。

　　稀释技术

　　肉毒毒素性质不稳定，并且在稀释过程中一定要注意。早期文献中提倡稀释过程中氯化钠要缓慢加入以避免形成泡沫，并且避免摇晃。我们认为起泡过程及泡沫能够导致肉毒毒素表面变性。另外有学者则认为用不含防腐剂的生理盐水稀释过程中震动摇晃产生起泡不影响肉毒毒素活性。此结论与我们临床经验一致，但仍需进一步研究来肯定这种结论。总之目前来讲缓慢温和的稀释过程是最佳的。

　　储藏

　　厂商建议肉毒毒素一旦稀释溶解之后应立即使用，亦可置于2-8℃冰箱内4小时用完。最新的一项研究显示用含有防腐剂的氯化钠稀释的肉毒毒素常规冰箱内保存，并且经过多个医师多次抽吸使用之后，也不会被微生物污染。肉毒毒素稀释后7周内的储存及再次使用均是安全的。Hexseletal。发现用不含防腐剂的生理盐水稀释后的肉毒毒素可以使用6周并保持其活性。但是他们并未进行微生物含量的测定。进行注射的医师必须意识到用不含防腐剂的普通生理盐水稀释过的肉毒毒素要注意随着使用时间延长溶液中细菌污染的风险也增加。另外笔者观察到刚稀释溶解的肉毒毒素活性更强，但没有进行对照研究。

　　稀释度/弥散

　　肉毒毒素的规格为每瓶含肉毒毒素100单位（U），0.5mg人血白蛋白及0.9mg氯化钠，无菌真空包装不含防腐剂。

　　肉毒毒素的使用浓度及用量主要是根据临床医师操作习惯及注射点的多少来确定的。这是一个非常有争议性的问题。有的医师提倡用较浓缩的溶液能够更加精确并减少溶液弥散到临近肌肉组织等副作用。相反的意见则认为浓缩的溶液较难操作且浪费。他们还认为在像额肌等部位弥散是一种优势，可以减少我们的注射单元（注射点）。

　　文献中报道的稀释浓度从100U/ml到10U/ml不等。大部分的皮肤科医师使用于面部的稀释浓度为100-33.3U/ml。有研究者发现浓度在100U/ml到10U/ml之间的肉毒毒素达到的治疗效果及效果持续时间是一致的。另一项研究发现高稀释度的肉毒毒素前额注射时起效的范围更大。Carruthers等研究发现更高浓度（5U/0.05ml）剂量比较稀释（5U/0.25ml）剂量的肉毒毒素在治疗眶周皱纹时更有效，但是统计学上差异无意义（试验样本量太小）。低浓度高容量的用法使用过程中疼痛感更明显。

　　Hsu等建议理想策略是对于较小的肌群使用高浓度低容量注射，而对于较大的肌群像额肌则应采用低浓度高容量注射。他们还建议注射较高浓度肉毒毒素时应该使用较短针头的注射器。

　　尽管肉毒毒素厂商建议肉毒毒素稀释时应该使用不含防腐剂的生理盐水，但很多研究显示没有必要。少量研究发现用含防腐剂的生理盐水稀释肉毒毒素治疗面部上半部分的动态线及自发性睑挛缩可以减少使用时的疼痛感，并且安全性和效果与厂商推荐方法无差别。可能是含防腐剂的生理盐水中含有的苯甲醇起到麻醉效果能够减少疼痛感。最近还有研究报道用2%利多卡因稀释肉毒毒素可以用来治疗腋窝多汗症并有效的减少疼痛感。

　　注射技术/剂量

　　总的来说注射过程中要垂直进针并注射到肌肉内。并且注射要遵循个体化方案。大部分患者可能会发生轻微的面部不对称，因此必须要跟患者交代，治疗前一定要拍摄照片。

　　注射部位，注射肌肉的质量及力量等共同决定注射剂量及注射单位（注射点）。总的来说，男性的注射单位（点）要比女性多。

　　眉间纹

　　1、注射技术

　　典型的注射模式，注射过程中应注意：为了避免肉毒毒素弥散至上睑提肌而引起眼睑下垂，注射点要高出上框缘至少1cm。用手指压住注射点旁边的位置可以减少疼痛减轻碰伤。眉毛不应作为进针的标志，因为眉毛本身存在下垂、粗细不均等问题，及修眉、纹眉等操作均可改变原来的眉型。

　　经过治疗后部分患者通过加强眼轮匝肌横纤维的收缩来代偿皱眉肌的瘫痪，导致的后果有：1、增加了垂直方向的皱纹；2、上睑向中间拉近。这些患者可以通过在眶缘上方眼轮匝肌上少量注射肉毒毒素得到改善。

　　Carruthers比较了10、20、30和40U的肉毒毒素在治疗女性眉间纹过程中的有效性、安全性及治疗效果持续时间。总的来说20-40U肉毒毒素较10U肉毒毒素更有效并且治疗效果持续时间最长。而20、30、40U的肉毒毒素之间则无差异。多数患者治疗效果持续时间为3-4个月；有些患者则能持续长达12个月。96%的女性患者会以20或30U的肉毒毒素为开始治疗的剂量。

　　额纹

　　1、注射技术

　　在进行额肌注射前要对患者特别是老年患者的眉毛和眼睑有无下垂进行评估。眉毛和眼睑下垂的患者会通过收缩额肌来纠正和代偿这种下垂状态。这部分患者不适合进行额肌注射，因为任何对其额肌收缩减弱的行为均可能导致其视野缺失。总的来说应该避免单纯额肌注射而未进行眉间注射。

　　进行额部注射时要谨记注射位点至少离上眶缘1cm以上，减少眉下垂的发生。目前普遍的做法是在眶上缘大于2cm的位置进行注射，以保持眉毛的部分运动功能，避免冰冻面容的形成。

　　注射模式依据患者期望的眉型而改变。一般女性患者更希望能够得到弓形的眉型，而男性患者希望能够形成平直的眉型。对于追求弓形眉型的女性患者来说注射点要向额肌的中央集中，但是这样就会造成眉毛侧面上方的皱纹残留，甚至会形成像“JackNicholson”样的表情。应对措施就是1-2U肉毒毒素于眉峰上2cm注射。对于男性患者，所有额肌包括侧面部分均需要注射。

　　有研究比较了20、40、60和80U的肉毒毒素治疗男性患者眉间纹的疗效，研究发现20U较其他剂量疗效均较差。38%的男性患者会以40U的肉毒毒素为开始剂量，30%的患者会以更高剂量45-120U为开始剂量。

　　2、注射剂量

　　Levy等报道5或10U肉毒毒素治疗额部动力性皱纹的效果是一样的。并且剂量对于效果的维持时间也没有影响。作者强调低剂量肉毒毒素注射能够取得较好的临床效果而不会形成冰冻面容。但是研究没有公开研究对象为男性或女性。

　　Carruthers等比较了16、32和48U三种不同剂量肉毒毒素治疗水平额纹的效果。研究发现高剂量肉毒毒素效果更佳并且持续时间更长。

　　小组专家中94%的人推荐女性患者治疗额纹时的初始剂量为10-20U，61%的专家推荐更低的初始计量。32%的专家推荐男性患者的治疗初始剂量为20U，46%的专家推荐初始剂量为30U。所以女性患者典型的初始剂量为15U，男性患者为20U。

　　提眉

　　1、注射技术

　　有两种技术可以达到提眉效果：（1）单独眉间点注射；（2）眼轮匝肌侧面垂直于肌纤维注射，有些人进行眼轮匝肌侧面注射时仅在颞融合线上的一个位点进行注射。

　　两种理论可以解释眉间点注射的作用原理：首先，减弱降眉肌的作用。其次，肉毒毒素的弥散可以失活额肌部分中间纤维，导致额肌侧面和上部肌纤维的肌紧张度增强。

　　2、注射剂量

　　研究表明仅在眉间点注射20-40U肉毒毒素可以得到很好的抬高眉毛的效果，治疗后12周效果最佳。小剂量10U肉毒毒素能够使额头轻微下垂，眉毛的位置也会下降，原因可能是小剂量的肉毒毒素能够抑制额肌而没能有效的抑制压盖肌。

　　Ahn等证明从中瞳孔线外侧向外侧眼轮匝肌注射7-10U肉毒毒素能明显抬高眉毛。

　　鱼尾纹

　　1、注射技术

　　鱼尾纹的治疗是在眼眶外侧缘的眼轮匝肌上注射，应注意注射深度要表浅，并保持注射点离外侧眶缘1-1.5cm的距离，以避免影响眼轮匝肌支配眼睑部分及支配眼球运动的肌肉而导致斜视或眼睑下垂等不良反应。应避免注射点位于颧弓以下以免引起周围性面瘫样表现：脸颊和唇角下垂。

　　应注意鉴别由眼轮匝肌及颧肌引起的皱纹。由颧肌收缩引起的皱纹只能通过颧肌肉毒毒素注射改善，但注射之后可引起一侧面部下垂，并且微笑时左右侧面部不对称。这两种鱼尾纹是可以鉴别的：告诉患者紧闭眼睛，这时候产生的鱼尾纹就是由眼轮匝肌引起的，并可以通过肉毒毒素注射改善。

　　2、注射剂量

　　Lowe等研究发现每侧鱼尾纹注射6、12、18U的肉毒毒素可得到明显改善（研究中包括男性和女性患者）。研究没有发现一个明确的剂量-反应关系。

　　另一项研究发现较大剂量的肉毒毒素治疗效果更佳并能持续更长时间（每侧3、6、12、18U）。12U和18U之间的治疗效果没有显著性差异，作者认为12U每侧为最佳治疗剂量。

　　专家小组得到的共同结论：对于女性来说，96%的鱼尾纹的初始治疗剂量为8-16U每侧，而男性为12-16U每侧。

　　眶下皱襞

　　1、注射技术

　　下眼睑注射能够改善下睑皱纹，并能让你的眼睛打开。这部分病人进行注射前要严格选择。下睑松弛的患者及既往行眼睑手术治疗的患者更易于出现入睑外翻样的并发症。眼睑脂肪堆积的患者也不适合，因为肌群减弱后脂肪会更加明显。其他禁忌症包括：Sjogren’s综合征，其他有干眼症状的疾病等。

　　注射时直接注射到眼轮匝肌睑板前部，注射时应倾斜进针以避免刺穿眶腔。通常注射1到2个位点，第一针的定位于睑下缘3mm瞳孔中线上，另一注射点位于瞳孔中线与外眦的中点。注射时深度要表浅，以免渗透至眼下斜肌（可以引起复视）。

　　2、注射剂量

　　有研究报道下眼睑2U肉毒毒素注射可以轻度改善症状。本研究中联合鱼尾纹注射治疗的下眼睑注射患者取得较好疗效。另一研究中，用2、4、8U肉毒毒素进行剂量应答曲线研究发现治疗效果随剂量增加而增强，但相应的副作用也增加。8U注射剂量组的患者因畏光，下睑水肿及睑括约肌功能不全等不良反应而对治疗不满意。另外过度的睑裂及下睑过度饱满也是这部分患者不满意的地方。因此研究者建议2U为下睑治疗的初始剂量，可以单独注射，也可联合鱼尾纹注射。2周时对患者进行随访，如果无令人不满意的副作用并对下眼睑有一定的改善，可以再进行注射2U。

　　鼻皱纹

　　1、注射技术

　　进针点在鼻腔壁侧面鼻面凹槽上方。注射时应避免按揉，特别是向下方注射时，以避免肉毒毒素浸润到鼻翼提上唇肌导致同侧唇下垂。

　　、注射剂量

　　专家小组一致认为初始剂量为2-5U，男性患者可以以1U为单位上调剂量。

　　口周皱纹

　　1、注射技术

　　注射点为上唇垂直襞两侧沿唇缘上方，进行表浅注射，应避免于口角注射以避免外侧唇下垂及流涎。此部位注射常见的副作用为不能进行吹口哨的动作，“p”和“b”发音困难，接吻困难，流质饮食困难，用吸管饮水困难等。音乐家及从事播音等行业的人员不应接受此部位的治疗。上唇非常薄或萎缩严重的患者也不能接受此部位注射治疗。

　　2、注射剂量

　　注射治疗的目的是用最小剂量达到最大效果，并保持嘴的正常生理功能。同行专家认为口周注射平均初始剂量大约为5-6U大多数专家推荐每个注射位点的注射剂量为1-2U。

　　文献报道口周皱纹比额纹及眉间纹疗效保持时间要短，患者每2-3个月就需要新一次的治疗。

　　抬高嘴角

　　1、注射技术

　　患者在注射之前要通过下拉嘴角露出下牙这个动作来确定降口角肌的位置。注射点的定位为鼻唇沟向下侧延伸与下巴的交点（图9）。注射之前确定注射的肌肉非常重要。如果注射的部位太靠近内侧，可以导致同侧降唇肌作用减弱，从而使口轮匝肌的括约肌功能减弱。

　　2、注射剂量

　　通常使用较低剂量：2-5U每侧。

　　下巴酒窝

　　1、注射技术

　　由于下巴部位的脂肪较丰富，注射深度应较深。正中线单点或两点注射法。注射部位为离口轮匝肌最远的颏肌末端-即下巴隆突。选择这个部位是为了避免减弱口轮匝肌的作用。

　　2、注射剂量

　　多数专家的共同意见为：有经验的使用者从5-6U开始慢慢增加至12U。总的来说5-10U已经足够了。男性和女性患者剂量没差别，有时候男性比女性的剂量要多2-3U。如果注射部位不止一个，总剂量在每个注射部位平均分配。

　　抬高鼻尖

　　1、注射技术

　　注射部位。对于鼻柱到唇部距离较宽的人群须格外小心，因为注射可能造成上唇下垂。

　　2、注射剂量

　　常规此部位注射总的用量为2-3U。

　　露龈笑

　　1、注射技巧

　　注射从鼻部和脸部的褶皱处至提上唇肌，注射点可以通过把指尖放于紧邻鼻颌沟的梨状孔来确定。

　　2、注射剂量

　　每个注射点1U。

　　阔肌带

　　1、注射技巧

　　瞩患者咬紧牙齿，强烈的收缩脖子来确定阔肌带的位置。

　　每1.0到1.5cm间隔为一个注射点，从下颌开始往下顺着band依次注射直至锁骨边界。副反应包括：颈部肌肉收缩减弱，发生困难和吞咽困难。

　　2、注射剂量

　　文献中报道此部位的注射剂量变化很大。有学者赞同每个患者需要肉毒毒素的总量为50-100U，才能达到明显的改善。然而，Kane使用的剂量为10-40U。另一小组共识建议有效的总剂量为6-40+每个条索。

　　下颌线的重塑/微抬颈

　　1、注射技术

　　这是笔者使用过的对于颈部松弛及下颌线的微型重塑方法。注射位点为沿下颌线平均分布的6个点。

　　2、注射剂量

　　四个侧面额注射部位的剂量为3-4U，中间的注射部位的剂量为2U。

　　其他推荐意见

　　对注射部位进行按摩可以改善注射后形成的红斑，有的医师还认为按摩可以帮助肉毒毒素弥散。但是目前没有看到关于按摩作用的相关研究。应该注意在某些部位如降眉间肌或兔子纹附近按摩后肉毒毒素的弥散会造成一些不良后果。替代按摩技术的为一种“控制按压”技术。

　　长期的经验认为在注射肉毒毒素后长达4个小都要通过加强注射肌肉的运动来增加细胞摄取肉毒毒素。但是也没有文献能够证明这种观点。数据证实收缩活跃肌肉的神经细胞摄取肉毒毒素的时间仅能保持32-64分钟。这证明之前讲的4个小时是没有必要的，患者只需活动注射肌肉1小时即可。

　　有的临床医师提醒患者注意尽量不要转动头部以防止肉毒毒素不必要的弥散。但是目前为止没有对照研究证实转动头部是否真的影响弥散。2004年公开发表一个研究共识指出71%的医师并不会建议患者避免头部的转动。如果非得要建议患者避免转动头部，时间应限制在1小时，像上面提到的一样肉毒毒素结合时间最长为1小时。

　　结论

　　在美国肉毒毒素注射为最常见的美容方法。随着对肉毒毒素的使用我们对其的认识也在飞速增长。使用原则总是不能跟上新的使用进展。首先熟练的掌握面部解剖学，掌握注射技术及合适的稀释方法及保藏方法是避免并发症正确使用的前提。本文综述安全有效使用肉毒毒素的最新剂量，稀释度，弥散，持续时间和原则5要素。

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