粉红丝带之—玫瑰基金关爱乳房活动是由中国妇女发展基金会、新浪女性频道、《时尚健康杂志》、齐鲁电视台和伊美尔医疗美容连锁集团联合发起的。此次活动将面向北京、山东两地各征集10位乳腺癌术后需乳房再造但无经济能力的贫困女性，进行免费救助。由中国妇女发展基金会玫瑰基金提供50万元定额定向救助资金。

　　报名表下载地址

　　填写好后，请寄至：山东省济南市经十路18962号  齐鲁电视台 “粉红丝带”活动小组 邮编：250002　　

　　申报须知

　　1.      申请表由2009“粉红丝带”关爱乳房公益活动主办单位齐鲁电视台和伊美尔美容连锁管理集团(以下简称主办方)负责解释；

　　2.      资助对象为患乳腺癌术后需要乳房再造，以及“奥美定”注射隆胸后需取出，但无经济能力的贫困女性；

　　3.      患者的所有申报资料由患者或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；

　　4.      本申报表的提交并不表明肯定获得资助；

　　5.      活动将把申请者的影像资料等个人信息适当的做处理后对外公布以争取捐赠，因此凡正式提交申请表，即视为同意公布相关个人信息，自愿放弃肖像权、隐私权等请求。

　　6.      由主办方负责所有申报资料的审核和建档工作；

　　7.      获得资助的患者，将会得到在承诺范围内的医药费用；

　　8.      如申报资料中出现虚假、伪造或隐瞒的内容，一经发现，将不予资助，或追回已资助的款项;

　　9.      获得资助的患者或其监护人在自愿的前提下，可以协议的方式，向主办方提供必要的文字、照片、影像等资料，配合“粉红丝带”的宣传和采访活动，并使用其照片、影像等资料。

　　10.  此报名表网络下载复印有效，最终解释权归属主办单位。