现在我们随访了1千克以下的孩子，出院后生长发育问题挺严重，上星期我随访的孩子，是28周，出生体重820克，本生小于胎龄儿，在宫内发育就不好，出生后就是低于百分位下，那次看是五个月，校正胎龄25天，是在3百分位以下，如果早期没有很好的增长，再回复，容易影响到后期神经发育。

　　对于早产儿营养什么是恰当的，我们追求什么样的生长率，还是遵循宫内生长发育，国内对于宫内生长发育在82年就有个曲线描述，我们临床现在还是用这个，随着年代变化，我们国内对于逐月40周以前的没有更新数据的出台，我们还是用80年代的。在逐月后，我们国家每十年都有监测研究，最近一次研究是05年完成的，出生后也有个曲线速率。国际推荐来讲，我们依然希望在出生后能够维持宫内发育速率，是否长的好以这来评判。这是否恰当，这些孩子出生后，与宫内环境肯定不一样，完全要靠自身代谢，如果像宫内环境一样，那么会提供很多的营养，那么是否过度，不管最新的文献出来前，我们评判一个小孩子还是以宫内发育速率来评判。

　　通常住院早产儿每天24小时要称一次体重，14天左右一定要恢复体重，之后每天增长15到20克。1500克以下孩子是这样的要求。临床要求的值是哪来的呢？是根据宫内生长速率定的，因此小孩子成长期间，我们进行肠道内营养的时候，要求速率15到20克，忽视每天会称体重，过多有问题，少也有问题，如果一天少没有关系，如果连续十天都没有长那么后面状况就会体现出来。这个曲线是体重，这个曲线是蛋白质，对于早产儿需要的营养比正常新生儿都要高。如果早产儿1500克出生，营养素都要有特殊的补偿。如果胃肠道有功能，进行进口喂养，对于非常小的孩子，早期肠道营养肯定满足不了需求，我指的是1500以下的孩子，肠道营养是早期能够维持体重，不降过多，能够长体重重要的手段。现在肠道外喂养技术也非常成熟，随着孩子喂养的感受，我们会逐渐减少肠道外喂养，进行肠道内喂养。对于孩子两公斤或者34周以下孩子，都不能直接母乳喂养，如果两公斤和34周以上，可以首先开始母乳喂养。在不能抱受母乳喂养之前我们可以使用人工喂养方式。更多是管饲，管饲状况来讲，小孩子根据耐受的情况，有的是一顿吃两毫升，如果不能耐受，一毫升喂一个小时，根据每个孩子耐受情况喂养方式也不一样。不管怎么样，临床的原则都是尽早开始肠道喂养，只要没有禁忌症。

　　微量肠道喂养又名营养性喂养，主要适用于极低超低出生体重儿，这有利于胃肠激素的分泌，胃肠激素分泌出来，那么胃肠动力就会好，那么小孩排便会很好。在临床实践上，有很多互相牵制的，如果肠道功能好起来，能够喂养，黄疸也能清了。现在小孩进行肠道外喂养每天长50克也没有问题，但是小孩胃肠激素会有问题，对于他的代谢也有影响，会出现胆汁瘀积。总体来讲，胆汁瘀积不会造成非常重的病变，但是早期孩子持续黄疸大便发白也很担心，一旦小孩子能够早期喂养是很重要的，如果没有喂养禁忌症，尽量早期喂养。

　　对于1千克以下开始喂养量是12毫升每公斤体重每天，一次喂养量绝对不能超过1毫升，连续喂养十天不增量，这样孩子耐受会好一些。包括最新国内在09年六期中华耳科杂志上也提出了微量喂养的建议，当然我们国内的建议不仅仅是超低出生儿，范围更广。这里喂养的量和增加情况要看耐受和小孩子的体重以及其他合并症的情况。

　　早产儿喂养肯定是母乳喂养很有好处，今天上午有了很多的阐述，对早产儿也同样非常重要，包括各种营养素比例，消化吸收的耐受，同时增加亲子感情，这非常重要，母乳喂养后，可以增强治疗信心。我们非常提倡母乳喂养，同时前面提到早产儿有非常高的营养需求。这是母乳里面蛋白含量，早期蛋白含量比较高，后期就很快下降了，这时候早产儿母乳供给与需求之间存在一个差距，这部分就需要进行营养素来替代。这就需要早产儿母乳强化剂，里面含有很多的矿物质、蛋白质，提供更多的热卡。

　　早产儿住院期间强化母乳喂养其实有一定的难度，像这些孩子早产出生后，妈妈多数有合并症，越小早产的孩子妈妈往往是合并症比较多，同时又比较焦虑，比较担心孩子，有点负罪感，就会影响乳汁分泌。同时从国内医院环境也有制约，一般妈妈生完孩子三到五天出院，如果妈妈离的近可以送母乳，如果远，妈妈回家去了母乳就没有办法了。而在国外妈妈可以住在医院就好办了。要坚持早产儿母乳喂养是多环节需要注意的，一个是我们强调妈妈母乳喂养的信心，鼓励她能够进行。同时要进行母亲的教育，国外早产儿妈妈做的很好，虽然也很焦虑、担心，但是有医生帮助他渡过这个时间，而且国外妈妈有保护母乳的观念，有时候早期婴儿一个月都不吃，母亲会根据时间一天天将母乳冻起来。这就要教妈妈怎么储存母乳。在国内我们还有一个要求，要求医院能够允许妈妈把奶送过来，现在很多医院不允许送母乳的，因为妈妈回家后，在家里挤过来，害怕路上污染了。北京有一家医院不同意家长送来母乳，因为状况没有办法控制。但是我们的概念是，每个妈妈都是希望自己的孩子好，她的能力可能受到制约，这要对医生护士提出了要求，要进行教育。我们就有这个服务，家长可以送来然后冻起来，并且标好妈妈的名字。有母乳喂养的信心，我们医院同意接受，这样才可以进行母乳喂养。

　　目前来讲，国内还没有早产儿母乳强化剂，目前制剂都是从国外买回来的，我们一般收了1500克的孩子，家长有条件有信心做母乳喂养，同时家长要有能力从国外，一般是从美国买回来，买回来后会根据喂养耐受情况给她母乳里面加上强化剂，喂养后孩子体重长的就比较好，不用母乳强化剂的，孩子长的体重就是不行。现在已经有很好的研究，母乳强化剂使用后，小孩子能有比较好的生长发育。

　　这是临床对于母乳的使用，对于医生、护士还是提出比较高的要求，对于早产儿家长的教育非常重要，挤来的奶我们要让他们保证质量，在医院里挤出来的奶没有问题，而妈妈出院后，我们要求冷冻传送。今年六月份在深圳召开了一个研讨会，请来香港一位教授讲，一起谈到母乳储存问题，让家长转运，转运过程中冰放的多还是少，时间走的长还是短不好把握，他们主张家长在家里将奶挤了后就冻起来，而运过来就没有这样的担心，冻的奶送到医院，我们不能加热融化，也不能室外融化，要在冷藏室慢慢融化，不能反复的冻融。一旦要放到冰箱冻起来可以存放三个月。

　　有些孩子，我们会鼓励母乳喂养，但是现实里也得承认，有些孩子妈妈没有母乳，或者不够孩子的时候，我们会使用特殊配方，包括从蛋白质、脂肪等等各方面，以及微量元素方面都会有所考虑，有不同的配方制剂会在临床使用。

　　宫外发育迟缓的，肯定会影响到头围，影响到神经发育，也会影响到远期血压问题，如果追赶过快也会出现后续问题。我曾经一次讲座，请了国外一个教授，说小孩子出生小就让他小着，不要让他追，但是家长也很担心，谁家孩子也不愿意排队时排在第一个，这时候就要家长选择了，要不然要一个瘦小的长大后没有心血管疾病的孩子，但是可能会不聪明一些，这需要我们来吧我。追赶生长有很多矛盾，长太快肯定会出现后面的代谢综合症，不同场合也与不同的专家交流，大家的概念，在生后前几个月之内，非常早的早产儿一定要长起来，否则神经系统会出问题。

　　这是国内国外的研究，宫外发育迟缓的现状调查，28%的孩子体重低于百分位。国内也做了相应的研究，出院的时候，宫外发育迟缓的百分率还是挺高，大约达到50%，至少一半孩子出院后体重低于百分位，体重不能很好的维持，这个问题相对比较突出。对于我们耳科，对于医生提出了挑战，既要保证早期存活，保证不营养过度，不要出现NEC，因为医生很容易保守，喂多会要命，但是怎么恰当，避免后续更严重的问题出现，这也仍然提出很多的挑战。在评估的时候，可能一些指标也要将来更加细化。

　　这是美国宫外发育曲线，我们国内也有相应的曲线，什么时候是恰当可能要不断的接触，而且生长发育曲线是有要求的，包括我们国内的研究都是单胎孩子，而现在遇到很多早产儿是双胎，孩子就会增加营养素。并且单卵双胎和双卵双胎也不一样。啊